L'infection à streptocoque B

Le streptocoque B est une bactérie à gram positif. La nature de l’antigène polysaccharidique d’enveloppe permet de différencier sept stéréotypes de streptocoque B. Les sérotypes 1, 2 et 3 sont les plus répandus. Le sérotype 3 est responsable des formes les plus graves d’infection néonatal.

Importance du problème :

Le réservoir du germe est le tube digestif. Le streptocoque B peut gagner les voies génitourinaire et se transmettre per voie sexuelle. Les partenaires sexuels des personnes colonisées par streptocoque B sont contaminés dans 40 à 60% des cas.

Le streptocoque B est isolé au niveau du col utérin de 5 à 35% des parturientes. Les bactériuries de la grossesse sont dans 35% des cas de streptocoque B. Les facteurs de risque de colonisation gravidique sont : l’âge  inférieur à 20 ans, la primiparité, la gémellité, les antécédents de MST, le diabète insulinodépendant et le bas niveau socioéconomique.

Le streptocoque B tien actuellement le premier rang des germes responsables d’infection bactérienne néonatales. Ces infections sont dans 30 à 40% des cas dues au streptocoque B. Ainsi des 1000 grossesses, 100 à 200 mères sont poreuses du streptocoque B. Les nouveau-nés sont colonisés dans 50% des cas et 2 à 6 sont infectés.

Dans une étude effectuée dans l’unité de néonatologie, le streptocoque B n’a été responsable que de 4% des infections bactérienne materno-fœtales répertoriées. Des incidences faible d’infection materno-fœtale à streptocoque B ont été notées dans d’autre travaux.

Transmission :

Le streptocoque B peut traverser le placenta en cas de bactériémie maternelle. Il peut induire ainsi une septicémie fœtale. Plus souvent, les germes du tractus génital contaminent le liquide amniotique. La rupture prématurée des membranes favorise la chorioamniotite. L’infection est dite ascendante.

Le bébé peut se contaminer aussi en pernatal. Le taux de portage néonatal du streptocoque B augmente entre la naissance et la sortie de la maternité. Ceci témoigne d’une colonisation post natale. Cette contamination peut être secondaire à l’allaitement maternel. Elle peut provenir du personnel soignant  ou des autres bébés de la maternité. La colonisation post natale est plus souvent asymptomatique.

Manifestation Cliniques :

L’infection à streptocoque B peut induire un accouchement prématuré ou une mort fœtale. La colonisation d’un nouveau-né par le streptocoque B demeure le plus souvent asymptomatique.

Les facteurs de risque d’infection néonatale chez un bébé colonisé sont : prématurité, faible poids de naissance gémellité, rupture prématurée des membranes, forte contamination maternelle, faible taux sérique d’anticorps chez la mère, fièvre maternelle périnatale et germe virulent.

On distingue les infections néonatales précoces à streptocoque B et les infections tardives.

Les infections précoces s’expriment dans les trois premiers jours de vie. Elles sont en règle secondaires à une  contamination anténatale. La septicémie à streptocoque B n’a pas d’expression clinique spécifique. Le début est souvent précoce (avant 12 heures de vie). La détresse respiratoire est marquée. Le choc septique et la coagulation intravasculaire disséminée ne sont pas rares. Dans un tiers des cas on note une méningite. Celle çi est le plus souvent due au streptocoque B3. Les survivants à une méningite développent des séquelles neurologiques dans 50% des cas.

Les formes cliniques focalisées d’infection à streptocoque B correspondent le plus souvent à une pneumonie. L’infection pulmonaire est retrouvée dans 40% des cas. La détresse respiratoire est en règle sévère et précoce. Le geignement expiratoire est marqué.

L’aspect radiologique peut simuler celui d’une maladie des membranes hyalines. Celle ci peut d’ailleurs s’associer à l’infection chez un prématuré. L’infection néonatale à streptocoque B s’exprime dans 30 % des cas après 7 jours de vie. La moitié de ces infections tardives sont acquises in utéro. Dans la majorité des cas (85%), il s’agit d’une méningite. Le streptocoque B3 est en cause dans 90% des cas.

Le tableau clinique de ces méningites tardives est souvent peu bruyant et peu spécifique. L’infection peut gagner insidieusement le système nerveux central déterminant une ventriculite ou un abcès cérébral. Parfois, le tableau clinique est celui d’une hydrocéphalie sans signe infectieux patents, C’est l’étude bactériologique du LCR qui isole le streptocoque.

Diagnostic à Streptocoque B

Diagnostic.

L’existence d’un des facteurs de risque d’infection materno-fœtale à streptocoque B sus cités va donner l’alerte. Le tableau clinique évoque tout au plus une infection néonatale. Il ne préjuge guère de la nature du germe.

Les examens paracliniques sont précieux pour confirmer le diagnostic d’infection néonatale à streptocoque B. Des signes indirects d’infection néonatale peuvent être retrouvés :

1- A l’hémogramme on peut noter une leucopénie ou une hyperleucocytose et / ou une thrombopénie.

2- Les marqueurs biologiques de l’inflammation peuvent être élevés (fibrinogène, orosomucoide et C réactive protéine).

Les examens bactériologiques sont nécessaires au diagnostic spécifique d’infection à streptocoque B. Une hémoculture positive signe la septicémie. La culture du LCR est systématique. La recherche d’antigènes dans le sang, les urines ou le LCR a l’avantage de rapidité. Le résultat est obtenu entre 10 minutes et 2 heures. La spécificité de cette méthode diagnostique est grande mais sa sensibilité est encore insuffisante pour  en faire la seule méthode diagnostique à utiliser.

Quand à la présence du streptocoque dans trois prélèvements périphériques différents avant 12 heures de vie, elle signe la colonisation du bébé. Ces prélèvements peuvent être effectués au niveau du nez, du pharynx, de l’oreille, de l’anus, du méconium et du liquide gastrique.

Pronostic :

L’infection maternofoetale à streptocoque B a un mauvais pronostic. Malgré les progrès thérapeutique, la mortalité est estimée à 10 à 15%. Les prématurés décèdent dans 25% des cas et les nouveau-nés à terme dans moins de 10% des cas. La mortalité atteint 35% des cas s’il existe une localisation méningée. L’infection à déclaration tardive a un meilleur pronostic ( 10% de décès).

La méningite à streptocoque B engendre des séquelles neurosensorielles chez 50% des survivants : hydrocéphalie, retard psychomoteur, comitialité, cécité et surduté.

Traitement à streptocoque B :

Le traitement antibiotique de l’infection à streptocoque B utilise l’association d’une ampicilline à un aminoside. On prescrit l’ampicilline à la dose de 200mg/Kg/jour. Cet antibiotique est poursuivi 15 jours en cas de septicémie sans localisation méningée comme en cas de pneumonie et 21 jours en cas de méningite. L'aminoside est arrêté au bout de 10 jours. La de méningite. L'aminoside est arrêté au bout de 10 jours. La surveillance de la créactive protéine permet de suivre l’évolution. Le traitement symptomatique est primordial pour améliorer le pronostic de cette infection.

Prévention à streptocoque B :

La recherche systématique du streptocoque B chez les parturientes se heurte au fait que la colonisation par ce germe est intermittente : seul un tiers des femmes colonisées par le streptocoque B en début de grossesse le demeure lors de l’accouchement. Une recherche tardive, en fin de grossesse, ne préviendrait pas les redoutables infections du prématuré.

On peut proposer d’effectuer une culture entre 26 et 28 semaines d’aménorrhée. Si cette culture est positive le risque qu'elle le demeure le jour de l’accouchement est évalué à 60 à 75%. Si elle est négative, elle refaite plus tard chez les femmes présentant des facteurs de risque d’infection à streptocoque B.

Il faut effectuer un prélèvement vaginal et périanal afin de détecter un maximum de femmes colonisées. Si aucune culture n’a été faite en cours de grossesse, on peut faire un prélèvement en début de travail ou en cas de rupture spontanée des membranes. On utilise alors les tests diagnostiques rapides à base de recherche d’antigènes. Ces tests ont encore une sensibilité trop médiocre pour que la  recherche des antigènes en début de travail soit la seule méthode de dépistage.

Le traitement par les antibiotiques en cours de grossesse, des femmes colonisées mais non infectées n’est pas unanimement admis comme une bonne méthode prophylactique de l’infection néonatale. L’antibiothérapie prophylactique du perpartum est plus efficace. Elle s’adresse aux femmes ayant un prélèvement pas l’infection, gène le diagnostic clinique et bactériologique et favorisé de développement des résistances au antibiotiques. L’immunisation active et / ou passive chez la mère et / ou l’enfant est en cours d’étude. Elle semble prometteuse.

Facteurs de risque d’infection à Streptocoque B

- Fièvre maternelle en cours de travail

- Rupture prématurée des membranes

- Infection urinaire maternelle

- Infection néonatale à streptocoque B lors d’une grossesse antérieure

- Grossesse gémellaire

- Diabète maternel insulinodépendant

Transmission à streptocoque B

   - Voie ascendante surtout après rupture de la membrane

   - Voie pernatale

   - Voie anténatale plus rare

   - Voie postnatale possible

Traitement à Streptocoque B

- Ampicilline et aminoside

Prévention à Streptocoque B

- Recherche du streptocoque B chez la femme enceinte à 26-28   semaines

- Antibiothérapie prophylactique du perpartum

- Pas d’antibiothérapie préventive chez le nouveau-né

- Vaccin et sérothérapie, en cours d’études

EN PRATIQUE QUE FAIRE ?

Streptocoque B pendant la grossesse :

-Prélèvements  vaginal et  périanal à 62-28 semaines

-toutes les femmes enceintes (discutable)

-en cas de facteur de risque

Streptocoque B pendant l’accouchement :

-Prélèvements vaginal et périanal (si non effectué)

-Méthode de diagnostique rapide

-Antibiothérapie prophylactique si la femme est colonisée

Streptocoque B a la naissance :

-Prélèvement bactériogique si nouveau-né de mère infectée ou colonisée

-Traitement antibiotique si le nouveau-né est infecté

-Vaccin : immunoglobulines en cours d’étude.

Infection à gonocoque

Le gonocoque est une bactérie diplocoque à gram négatif, il appartient à la famille des Neisseriaceae.

Importance du problème :

La gonococcie est une des maladies vénériennes les plus anciennement connus, c’est également une des plus répandues dans le monde.

Sa prévalence chez les femmes enceintes et très variable. Dans les pays riches, cette prévalence est inférieure à 1%. Les ophtalmies gonococciques concernent 0.06% des nouveau-nés. 

Dans les pays pauvres la prévalence de cette infection chez les femmes enceintes est de 4 à 20%. Une infection à gonocoque concerne 2 à 4% des nouveau-nés. C’est également dans ces pays que 50% des souches de gonocoque sont résistantes à la pénicilline.

L’ophtalmie à gonocoque est potentiellement grave. Elle peut entrainer la cécité. Sa prophylaxie est aisée peu coûteuses.

Transmission à gonocoque

La transmission maternofoetale de l’infection à gonocoque par voie hématogène transplacentaire est exceptionnelle. Elle explique cependant les avortements secondaires à une infection gravidique et les gonococcies observées chez des bébés extraits par césarienne.

L’infection du fœtus par voie ascendante est secondaire à une chorioamniotite favorisée par une rupture prématurée des membranes ou une béance du col. Le plus souvent le bébé s’infecte en pernatal au contact des voies génitales maternelles.

La contamination post natale est possible par les mains sales ou les objets souillés. La transmission du gonocoque de la mère à l’enfant survient dans 30 à 45% des cas. Le taux de transmission est significativement augmenté en cas d’infection concomitante par le chlamydia trachomatis. 

Il est également majoré lorsque la mère déclare une infection du poste partum. L’infection est plus fréquente chez les prématurés. Par contre le taux de transmission est le même que la souche de gonocoque produise ou non des lactamases.

Diagnostic à gonocoque

Il repose sur l’examen bactériologique. Le lieu du prélèvement est fonction de l’atteinte clinique : œil articulation, sang ou LCR. Les prélèvements périphériques notamment ou niveau du liquide gastrique sont effectués systématiquement chez le nouveau né. On réalise un prélèvement au niveau du col utérin chez la mère et de l'urètre chez le père. 

L’examen direct révèle des diplocoques intracellulaires à gram négatif. La culture confirme l’infection à gonocoque et permet d’établir l’antibiogramme.

Traitement  à gonocoque 

Le traitement local de l’ophtalmie consiste à nettoyer les yeux plusieurs fois par jour au sérum physiologique et instiller 6 fois par jour un collyre à base d’antibiotiques. 

Un traitement antibiotique par voie générale est systématiquement associé. L’antibiotique classique est la pénicilline.

Actuellement, on utilise en première intention une céphalosporine de troisième génération afin d’agir sur les gonococcies à germe résistant à la pénicilline. Si à l’antibiogramme, le germe se révèle sensible à la pénicilline, on continue le traitement avec cette molécule.

Thérapeutiques des MST

Traitement de la mère :

Le diagnostic de l’infection à streptocoque B en cours de grossesse permet de proposer un traitement lorsqu'il existe.
Ce traitement peut empêcher l’atteinte fœtale ou le minimiser. On utilise des substances qui traversent le placenta afin que le fœtus en bénéficie.
On tient compte de la toxicité des substances prescrites pour la mère et l’enfant.


Traitement du nouveau-né.

Il comporte de volets : un traitement anti infectieux, et un traitement symptomatique.
1- Le traitement anti infectieux est précédé des prélèvements bactériologiques ou virologiques. Il est parfois administré dès la naissance, avant le résultat des examens paracliniques. Il recourt aux antibiotiques ou aux antiviraux.
2- Le traitement symptomatique est tout aussi important.
Dans certains cas, une immunoprophylaxie passive et / ou active, administrée dès la naissance, peut court-circuiter une contamination périnatale (ex : hépatite B).


PRÉVENTION :


Avant la grossesse :

La vaccination lorsquèelle est disponible peut être administrée systématiquement dès l’enfance. Cette mesure réduit la circulation des l’agent infectieux dans la population générale. Elle minimise le risque de contamination des femmes enceintes. C’est le meilleur moyen de parvenir à éradiquer la maladie à long terme.

La vaccination peut être réservée aux personnes particulièrement exposées à l’agent infectieux. Cette attitude est justifiée lorsque l’incidence de la maladie est faible et lorsque ses conséquences sont minimes ou facilement curables.

Une sexualité sans risque (le préservatif) reste la meilleure méthode préventive contre les MST pour lesquelles un vaccin n’est pas encore disponible. 

Pendant la grossesse :

Le dépistage des agents de MST peut être systématique ou réservé aux femmes ayant des facteurs de risque. Le choix de l’une ou l’autre de ces méthodes des dépistages dépend de plusieurs facteurs :
- La nature et la gravité de la maladie.
- Les données épidémiologiques.
- La disponibilité et le coût des méthodes de dépistage.
La date de dépistage est variable en début, au milieu ou en fin de grossesse. Dans certains cas, il a besoin d’être effectué à deux reprises. Il peut être également entrepris en début de travail.

Le traitement de la mère en cours de grossesse, peut éviter ou réduite le risque d’atteinte fœtale. L’administration à la mère en cours de grossesse, d’une immunoprophylaxie peut diminuer le risque de contamination foetale.

Au cours de l’accouchement :

Le dépistage peut être effectué en début de travail. L’amélioration de la spécificité et de la sensibilité des moyens diagnostiques rapides permet d’élargir les indications de ce dépistage précieux pour l’attitude obstétricale et néonatale précoce.

C’est la seule méthode possible lorsque la femme n’a pas surveillé sa grossesse. L’extraction d’un fœtus par césarienne peut être indiquée pour éviter une contamination périnatale. Elle gagne à être entreprise avant la rupture des membranes.

L’accouchement par voie basse  lorsqu'il est autorisé doit être a traumatique. On place un monitorage externe et on évite tout prélèvement au scalp. Les règles d’asepsie sont   scrupuleusement appliquées dans le calme et la sérénité. Elles ne doivent pas entraver l’établissement d’interactions précoces maman-bébé. Leur nécessité est expliquée au parent.

Après la naissance :

L’administration dès la naissance d’une immunoprophylaxie active et passive peut contrecarrer une contamination périnatale. Un traitement précoce peut annuler ou minimiser les conséquences de la contamination materno fœtale.

Des mesures d’asepsie stricte doivent être respectées dans les nurseries et les unités de néonatologie pour éviter les contaminations post natales horizontales.

Les personne présentant des affections contagieuses doivent éviter de rentrer en contact avec les bébés (exemple : herpès). La séparation mère-enfant est inutile. Les inconvénients d’une telle séparation dépassent le risque de contamination horizontale. Des règles d’hygiène sont expliquées à la mère.

Les nouveau-nés malades ne doivent être transfusés qu’à bon escient et toujours avec du sang rigoureusement contrôlé (HIV, HBV, HCV, CMV,…). Le matériel d’injection doit être correctement stérilisé ou mieux à usage unique.

Le mode d’allaitement du bébé de mère atteinte d’une MST est discuté cas par cas. La contamination par le lait maternel est prouvée pour certaines infections, elle est réfutés ou controversée pour d’autres. Le cas de l’infection à HIV et celui de l’infection à HTLV1 sont préoccupants. L’allaitement maternel est dans ces cas déconseillé. Il n’est autorisé que si l’allaitement artificiel menace plus vite du bébé que l’infection à HIV ou HTLV1. L’allaitement d’un bébé de mère séronégative par une nourrice séropositive représente un risque pour le bébé. Il doit être évité. Le lait des lactariums doit être dûment contrôlé.